ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий молодым ученым, молодым кандидатам наук вузов и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга 	

1. Наименование научного проекта (не более 200 символов)____________________	
	
2. Коды научного проекта по Государственному рубрикатору научно-технической 	
информации (ГРНТИ)____________________________________________________	
	
3. Наименование высшего учебного заведения (академического института)

4. Ф.И.О. претендента на получение субсидии 	
	
5. Ф.И.О. научного руководителя научного проекта 	
	
Поддержано 		
	(должность, Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя руководителя, руководителя структурного подразделения) 
вуза или академического института)	
М.П.	
	
6. Сведения о претенденте на получение субсидии:	
6.1. Фамилия, имя, отчество.
6.2. Дата рождения (число, месяц, год).
6.3. Адрес места жительства с указанием почтового индекса.
6.4. Телефон с указанием кода города.
6.5. Сведения о месте работы:
полное наименование работодателя;
должность, наименование подразделения работодателя;
адрес работодателя с указанием почтового индекса;
телефон с кодом города;
факс;
электронная почта.
6.6. Данные о кандидатской диссертации:	
тема;	
специальность (номер по классификации Высшей аттестационной комиссии Министерства науки и образования Российской Федерации (ВАК);
год защиты;
номер диплома ВАК.
6.7. Ученая степень, ученое звание (в случае наличия).
6.8. Краткая информация о служебной и научной карьере.
6.9. Основные научные интересы.
6.10. Список важнейших публикаций по теме научного проекта.
6.11. Информация об опыте претендента на получение субсидии в осуществлении научной, научно-технической деятельности по теме научного проекта.
6.12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях).
7. Перечень документов, прилагаемых к заявке:	

Подпись претендента 			
на получение субсидии 				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
		
Дата